国家卫生健康委卫生发展研究中心支持紧密型医共体建设系列专题报道：以人员为核心，着力“四个下沉”

按：2021年以来，国家卫生健康委员会基层卫生健康司和国家卫生健康委卫生发展研究中心每年从各省（区、市）收集、筛选和编辑典型案例，连续四年出版《紧密型县域医疗卫生共同体建设典型案例》。2024年10月-11月，基于《紧密型县域医疗卫生共同体建设典型案例2024》，《健康报》分专题对其中部分典型案例进行了系列报道，中心有关研究人员进行了专家点评。

自2019年启动试点以来，紧密型县域医疗卫生共同体建设已迈入全面深入推进阶段。在此期间，各地积极响应，结合本地实际，开展了一系列富有创新性的探索与实践，在优化医疗资源布局、提升县域医疗服务效能、健全管理体系及运行机制等方面取得了显著的实质性成效。为此，本版自本期起陆续推出医共体建设系列专题报道，从不同维度切入，展示各地宝贵经验，并邀请专家进行深度点评与分析，以期助力医共体建设工作行稳致远。

•将4个农村区域医疗中心升级打造为县域医疗次中心，整合一般乡镇卫生院组建区域医共体。

•制定4类13项任务清单和30条帮扶措施，以“第一书记”的“关系紧密”促医疗卫生机构的“合作紧密”。

•2家县级公立医院组建18个质控中心，做到规章制度统一、技术规范统一、业务指导统一、工作考核统一。

江苏省高邮市科学谋划、统筹布局，在县级层面组建以2家县级公立医院为龙头的医疗集团，在乡镇层面将4个农村区域医疗中心升级打造为县域医疗次中心，整合一般乡镇卫生院组建区域医共体，初步构建上下协作联动、“县域﹢区域”共建、一体化管理的紧密型县域医共体发展模式。以整合优质资源、创新体制机制、业务深度融合为突破口，一体化推动“四个下沉”。

开展“三个探索”，激活区域内生动力。探索建立派驻“第一书记”工作机制。牵头医院选派8名党员技术骨干担任成员单位“第一书记”，制定4类13项任务清单和30条帮扶措施，以“第一书记”的“关系紧密”促进医疗卫生机构的“合作紧密”；先后遴选12名牵头医院科主任到成员单位挂职“技术顾问”、16名专业技术人员在基层长期驻守服务；今年以来，2家牵头医院累计下沉专家783人次。探索专业公共卫生资源共享。选派36名专科医师下沉参与家医签约服务，帮扶15个基层医疗卫生机构全覆盖布设糖尿病并发症筛查工作站，建成内镜工作站11个；积极打造区域公共卫生技术指导中心，优化国家基本公共卫生服务项目资金执行方案。探索区域医保基金统一打包付费。落实“结余留用，合理超支分担”激励举措，以医共体为整体，将医保基金统一打包给牵头医院，建立总额共包、医疗共管、利益共享、风险共担“四共机制”，充分发挥医保基金最大效能。

打造“三个中心”，增强区域发展后劲。高水平打造五大救治中心。推动急诊急救关口前移，在4个次中心建立网格化胸痛、卒中救治单元，构建分级负责、上下联动、运转高效的危急重症救治“快速通道”；运行以来，共接诊胸痛患者123例、转诊上级胸痛中心49例；规范接诊卒中患者223例，转诊上级卒中中心119例。高标准打造“五大资源共享中心”。实行“基层检查、上级诊断”，升级县域内医学检验、病理、影像、心电、集中消毒供应等“五大资源共享中心”；在市人民医院建成远程心电诊断中心，为所有村卫生室配备便携式心电仪，建立覆盖县、乡、村的心电防治网络。高质量打造18个质控中心。2家牵头医院组建18个质控中心，定期指导各成员单位实施统一的临床和业务管理技术规范，推进医疗服务同质化发展；常态化开展集中前置审方，各成员单位合理用药水平明显提升。

落实“三个优先”，做强区域中心枢纽。资源优先配置，巩固发展基础。4个次中心增配核磁、CT等大型医疗设备，均建成“120”急救点、血液净化中心和PCR（基因扩增）实验室，初步完成妇儿、口腔等20个“功能中心”建设。人才优先匹配，完善发展支撑。4个次中心编制总数为581个，占基层总编制数的50%；近3年累计为次中心招聘卫生技术人才105人，占基层招聘总量的50.5%；次中心平均设置床位超过120张，占基层总床位数的50.6%。技术优先帮扶，提升服务水平。开设专家工作室34个、联合病房6个，拓展了内镜检查等一批新技术、新项目；帮扶3家次中心开设ICU，搭建区域重症监护一体化平台，三垛中心卫生院现有重症监护单元8张床位，2023年共收治患者186人次，今年1—9月收治患者205人次。

2023年，高邮市基层医疗卫生机构人均医疗服务收入达14.5万元，医务人员人均收入达15.73万元，同比增长8%。今年1—9月，高邮市基层诊疗量达228万余人次，占比69.37%；县级公立医院三、四级手术平均占比70.07%；基层医疗卫生机构开展手术6564例，4个次中心占比61.4%；县域内住院人数占比为80.2%，县域内就诊率达94%。

•医共体牵头医院长期派驻医务人员覆盖全部18个卫生院，学科共建覆盖13个分院、21个科室。

•县、镇、村三级医疗卫生机构的医务人员定点下沉到全县232个网格单元，建立分片包保、上下联动的健康管理单元。

•牵头医院254名专科医生参与签约，签约服务覆盖64.81万人，全人群签约率70.83%。

近年来，安徽省濉溪县统筹专项资金保障和全民健康信息平台技术支持，建立健全推动优质医疗资源扩容下沉和均衡布局的长效机制，实现了医共体建设“人员、技术、服务、管理“四个下沉”。

聚焦强基固本，推动人员下沉优布局。医共体牵头医院结合各分院需求，逐步完善驻点帮扶、按需帮扶、学科共建等帮扶模式。今年以来，牵头医院已安排长期派驻79人，覆盖全部18个卫生院，累计坐诊服务1.21万人次；学科共建覆盖13个分院21个科室，让农村群众不出镇就能享受县域优质医疗服务。

建立人员下沉长效激励机制，创新设立医师培训统筹资金，通过专项资金支持县级医师下沉基层。截至今年9月，医师培训统筹资金累计支出434.45万元，主要用于驻点医师、远程诊疗、会诊手术、带教培训等补助。

紧抓长三角一体化发展机遇，在全县建立20个专家会诊服务中心，依托医师培训统筹资金的支持，推动县外专家“引进来”、县内专家“走下去”，精准对接医患供需，实现“患者不跑专家跑”。截至今年9月累计线上会诊4847人次、线下会诊1139人次。

聚焦赋能增效，推动技术下沉促提升。依托全民健康信息平台打通医疗、医保、公卫信息壁垒，为县域检查检验结果互认共享、全周期健康档案调阅等功能提供支持，近两年累计提供检查检验互认服务28.8万次，调阅健康档案2.2万次。建立覆盖全县的远程视频会诊系统，县级专家可通过移动端随时响应基层会诊请求；推动牵头医院建立影像、心电、超声、检验、病理等区域资源共享中心，实现“下级检查、上级诊断”，近两年累计远程服务基层9.4万人次。通过智医助理AI辅诊系统为基层全科医生、乡村医生提供常见病、多发病诊疗决策支持，切实提高基层医疗卫生机构诊疗服务效能。

聚焦医防融合，推动服务下沉惠民生。围绕“六个拓展”持续完善家医签约付费政策、优化家医签约服务模式，组建县、镇、村三级协同，临床与公卫共同参与的“1+1+1+N”一体化家医签约服务团队；推动县、镇、村三级医疗卫生机构的医务人员定点下沉到全县232个网格单元，建立分片包保、上下联动的健康管理单元；推动牵头医院专科医生参与签约，将签约服务延伸到学校、养老机构等功能社区。截至2023年，牵头医院254名专科医生参与签约，签约服务覆盖64.81万人，全人群签约率70.83%。

在门诊慢病医保基金按人头包干工作开展的基础上，以“两病一体化管理”省级试点项目为抓手，有序推进慢病重点人群分级分类健康管理，推动慢病一体化门诊覆盖全部乡镇卫生院。牵头医院派驻中高级职称医务人员48人值守基层慢病门诊，目前全县高血压患者规范管理率79.05%，血压控制率88.11%；糖尿病患者规范管理率74.40%，血糖控制率75.45%。

聚焦机制创新，推动管理下沉强体系。推动牵头医院向分院派驻业务副院长，全面加强对分院业务管理，将各分院的药品、耗材、设备等采购业务统一纳入医共体管理。加快推进延伸服务点转化，实现公有产权村卫生室由公建民营向公建公营、由购买服务向薪酬发放、由管理一体化向服务一体化的转变。目前，符合条件的224个村卫生室全部完成转化。

制定有关文件，在医共体“两包”资金按人头总额预算的框架下，由健康管理单元包干管理辖区医保基金与基本公共卫生经费，建立健全网格化治理体系下的利益共享机制，切实推动“医保基金守门人”与“健康守门人”制度建立。

2023年，濉溪县域内住院率达到86.03%，同比提高3.1个百分点；基层诊疗人次从2016年的78.33%提高到80.36%；县域内医保基金使用占比从2016年的52.39%增长至60.59%，包干基金实现连续7年结余；四类重大慢病过早死亡率从2016年的15.46%下降至11.49%，低于全国平均水平。

•1家龙头医院建设为总院，其他3家二级医疗机构分别牵头组建中医、康养、妇幼专科联盟，帮助基层医疗卫生机构建立共建科室。

•每年下派45人团队对基层开展“组团式”帮扶，建成17个共建科室。2023年以来，累计发放下派帮扶绩效等补助347.2万元。

•远程心电中心累计开展服务3.89万人次，成功救治15名心梗患者。

山东省东营市河口区高标准建成紧密型县域医共体，聚焦“四个下沉”，促进全区医疗卫生机构管理服务同质化和基层医疗服务能力大幅提升，有效缓解基层群众看病难问题。今年截至9月，基层诊疗量占比达70.6%。

推动管理下沉，健全基层治理体系。2020年以来，河口区累计投资15亿元，对全区所有医疗卫生机构完成基础设施建设和设备更新。2021年，在整合全区医疗资源的基础上，建设“1﹢3﹢N”紧密型县域医共体，将1家龙头医院设为总院，其他3家二级医疗卫生机构分别牵头组建中医、康养、妇幼专科联盟，帮助基层医疗卫生机构建立共建科室。成立医共体（集团）党委，在医共体总院建成实体化运行的人力资源中心、医保中心、财管中心、大数据中心、中心药房等，实现所有医疗卫生机构人事、财务、信息、绩效等“八统一”管理。如，财管中心监管各分院运营支出1432笔，选派“财务顾问”到基层医疗卫生机构进行指导；为基层医疗卫生机构共享CT、彩超等刚需医疗设备36台（套），节约财政资金1038.79万元。

推动人才下沉，激发内生动力。河口区出台最高53万元标准补助政策，依托“编制周转池”引进人才58名，发放财政补贴236.6万元。按需分配至二级医疗机构30人、基层医疗卫生机构23人、一体化村卫生室5人，有效解决了基层急需紧缺人才引不进、留不住等问题。健全人员下沉机制方面，二级医疗机构选派16名业务骨干担任基层医疗卫生机构业务院长，每年下派45人团队对基层开展“组团式”帮扶，建成口腔、康复等17个共建科室和12个“基层名医工作站”，通过巡回医疗车等多种形式，开展企业巡诊102场次、农村巡诊300余次，服务人口5万余人次。同时，完善绩效保障机制，出台待遇保障制度，医务人员下派帮扶期间，原单位待遇保持不变，并将“到基层服务情况”列入职称评审倾斜项目。2023年以来，累计发放下派帮扶绩效等补助347.2万元。

推动技术下沉，助力服务同质化。河口区二级医疗机构全部与市内三甲医院建成紧密型医联体，开展脑血管造影术等新技术135项，新开设血透科、康复科、青春期门诊等科室23个。投资2300万元建成区医疗卫生大数据中心，实现医共体内信息互联、数据互认，患者用一部手机就能完成预约挂号、信息查询、在线支付全流程服务和云影像“胶片”省内检查结果互认。建成远程心电、远程影像等6个共享中心，为一体化村卫生室配备远程心电、智慧随访设备，累计为群众开展远程服务3.89万人次，成功救治15名心梗患者。建立医共体审方中心，实现处方前置审核信息系统对基层医疗卫生机构的全覆盖，对医共体所有处方的剂量范围、给药途径、特殊人群用药等进行审核。自2024年7月审方中心建立以来，已累计审核基层处方11万余张。

推动服务下沉，拓展服务范围。河口区探索有偿家庭医生签约模式，推广应用“智慧云家医”小程序，拓展线上签约、图文问诊等服务功能，签约率较功能拓展前提升7%；今年免费为60岁及以上老年人开展肺结节CT筛查与肿瘤标志物检测、双肾B超等项目；投资200万元打造“三高六病”医防融合慢性病管理系统，为慢病人群提供“360健康画像”和精准健康指导，管理率达95.6%。全区所有村卫生室全部纳入医保定点管理，参保登记、医保关系转移等12类34项医保服务事项纳入掌上办理；选聘125名医保代办员，群众家门口医保服务实现全覆盖。建成“七统一”管理的医共体中心药房，医共体内统一药品目录，基层医疗卫生机构可采购药品从200余品规提升至1500余品规。对使用量少、集采后易滞销药品，由医共体中心药房信息化平台将处方流转至中心药房配发，目前已流转处方1800余次。投资300余万元在医共体总院建设共享中药房，截至目前已为基层医疗卫生机构调剂处方2.5万张、煎煮中药12万付。

国家卫生健康委卫生发展研究中心

副主任、研究员 甘戈：

通过“四个下沉”推动各方面协同共享，是实现紧密型县域医共体一体化运作的重要形式和核心内容，其中，人员下沉是重中之重。自推进医共体建设以来，在以人员为核心推进“四个下沉”方面，不少地方形成了各具特色的实践路径，安徽省濉溪县、江苏省高邮市、山东省东营市河口区就是其中的代表。

一方面，通过建立有效的激励机制推动人员下沉。如，统筹利用相关资金，为激励人员下沉和逐级帮扶建立可持续的筹资激励机制；充分发挥党建引领作用，做实“人员下沉”，助力服务能力提升和人才队伍培养；出台职称评审倾斜政等职业发展政策，完善人员下沉保障机制等。另一方面，推动创新技术在基层的应用，提升基层管理能力，协同推进服务下沉。通过拓展家庭医生签约与慢性病管理服务完善县域内网格化服务体系，加强影像、心电、超声、检验、病理等区域资源共享中心建设，利用信息技术实现“基层检查、上级诊断、结果互认”；实施管理人员派驻、医保资金打包支付，推动基层管理能力提升，促进服务、技术与管理协同下沉基层。

山东大学公共卫生学院教授 李士雪：

随着紧密型县域医共体建设逐步深入，通过组织保障、机构重塑、优化管理等措施构建服务体系上下协同联动机制，推动优质医疗资源向县级医院和城乡基层下沉，正在各地如火如荼展开。
通过创新人才柔性流动机制，选派业务骨干担任基层医疗机构业务院长参与医院管理工作，下派技术团队对基层医疗卫生机构开展“组团式”帮扶，多地实现了人员、技术、管理、服务的同步下沉，切实加强了基层医疗卫生机构防病治病和健康管理能力。通过医疗、医保和医药服务延伸，县域医疗次中心建设，临床与公卫共同参与的一体化签约服务团队，夯实县、乡、村三级协同关系，扎实推进转诊连续服务和检查检验结果互认，提高了诊疗服务水平的同质化。充分发挥绩效考核评价作用，对下派医务人员除原单位待遇保持不变外，在生活保障、交通补助、绩效考核等方面给予保障，将到基层服务情况列入职称评审倾斜项目。多地实践经验有力证明了推动人员、技术、服务、管理协同共享，是实现医疗卫生机构间服务和管理一体化运作、提高资源配置和利用效率的有效途径，为群众就近就便就医提供了切实保障。